吸入類固醇治療輕度哮喘研究進展

本文(wén)來(lái)自(zì): 醫(yī)學論文(wén)(yxlw.org) 詳細出處參考：http://www.yxlw.org/"‌♣html/lc/20100103/26213.html

　　輕度哮喘是(shì)指第1秒(miǎo)用(yòng)力呼氣容量(FEV1)≥80%,發作(zuò)少(shǎo)、症狀輕的(de)哮喘。吸 入類固醇（inhaled corticosteroids,ICS ）治療哮喘的(de)效果已得(de)到(dào)肯定 ，并在臨床上(shàng)廣泛應用(yòngπφ)。既往多(duō)将ICS 用(yòng)于中重度哮喘，國(guó)外(wài)有(yǒu)關哮喘治療© →ε指導皆推薦, 在使用(yòng)解痙平喘藥物(wù)治療後,哮喘症狀仍經常發作(zuò)者才開(kāi)始ICS治療［1,2］。但(dàn)研究 ［3］表明(míng)，早用(yòng)ICS療效優于晚用(yòng),而且單純服用(yòng)茶堿治療的(de)輕度哮喘患者,停藥後肺功 能(néng)有(yǒu)反跳(tiào)←↓∞λ［4］。近(jìn)年(nián)來(lái)，ICS 治療輕度哮喘的(de)研究屢有(yǒu)報(bào)道(dào)，現Ω ×(xiàn)就(jiù)有(yǒu)關文(wén)獻作(zuò)一(π↔yī)綜 述。

1　輕度哮喘的(de)病理(lǐ)改變

　　支氣管粘膜慢(màn)性非特異性炎症是(shì)哮喘的(d$₹•e)共同病理(lǐ)改變，它不(bù)僅存在于中重度哮喘，也(yě)存在于 輕度哮喘。Laitinen等［5］ 對(duì)14例出現(xiàn)症狀時(shí)間(jiān)&γ₹le;12個(gè)月(yuè),第1秒(miǎo)用(yòng)力呼氣容量（ FEV1）≥80％,未經抗炎治療且按需吸入β2受體(tǐ)激動劑（β2A）的(de)輕度哮喘患者,進 行(xíng) 支氣管粘膜活檢，以透射電(diàn)鏡觀察支氣管粘膜改變及炎性細≤₩胞浸潤情況，并與4例非過敏體(tǐ) 質、不(bù)吸煙(yān)、肺功能(néng)和(hé)支氣管反應性∑$均正常的(de)健康者對(duì)照(zhào)。結果‍₩發現(xiàn)早期、輕度哮喘患者支 氣管粘膜上(shàng)皮纖毛數(shù)與杯狀細胞數(shù)比值平均為÷♠(wèi)2.2，纖毛數(shù)與杯狀細胞及其他(tā)細胞之和(hé) 的(de)比值為(wèi)1.3，明(míng)顯低(dī)于健康人(rén)（&σ$兩比值均為(wèi)4.1）；除中性粒細胞外(wài)，輕度哮喘患 者支氣管粘膜內(nèi)肥大(dà)細胞、嗜酸性粒細胞（EOS)、淋巴細胞和(hé)巨噬細胞等炎性細胞浸潤數(shù)均 明(míng)顯高(gāo)于健康人(rén)，而且肥大(✘®dà)細胞胞漿蒼白(bái)，有(yǒu)脫顆粒表現(xiàn)。上(shàng)述$↑₩病理(lǐ)改變表明(míng),未經類固醇 治療的(de)輕度哮喘患者支氣管粘膜同樣存在炎症改變，且不(b  ù)被β2A類藥物(wù)消除。Riise等 ［6］報(bào)道(dào)13例未經類固醇治療、FEV1≥80％而僅需偶爾吸入β2A治療的(de)輕度哮喘 患 者支氣管粘膜刷檢，細胞分(fēn)類中EOS比例占11.6％，明(míng)顯高(gāo)于15例健康人(rén)（0.11％ ）；支氣管肺泡灌洗液和(hé)血清中炎性細胞标志(zhì)物(wù),嗜酸性粒細胞陽性蛋白(bái)（ECP ）濃度也(yě)明(míng) 顯 升高(gāo)。顯示這(zhè)些(xiē) π輕度哮喘患者存在支氣管粘膜炎症。此外(wài)，25例間(jiān)斷吸入β2A治療的(de)輕度 哮喘患者,于ICS治療前支氣管粘膜免疫組化(huà)檢查,發現(xiàn)支氣管粘膜中活化(huà)>↓EOS數(shù)和(hé)肥大(dà)細胞數(★₩♣Ωshù) 增多(duō)，基膜肥厚［7］。證實早期和(hé)輕度哮喘患者即使無症狀或症狀輕微(wēi)，并且吸入 β2A治療的(de)情況下(xià)，支氣管粘膜仍存在炎症αε§≠改變［8］。衆所周知(zhī)，哮喘患者支氣 管粘膜炎症若 長(cháng)期存在，支氣管高(gāo)反應性就(jiù)不(bù)能(néng)消除，哮∏​‍喘便會(huì)反複發作(zuò)，最終導緻肺功÷<≈σ能(néng)受損，影(yǐng)響患 者生(shēng)命質量。上(shàng)述輕度哮喘的(de)病理(lǐ)研究₹σ，為(wèi)早期開(kāi)始ICS治療哮喘提供了(le)理(lǐ)論依據。

2　ICS治療輕度哮喘的(de)作(zuò)用(yòng)

2.1　減輕哮喘症狀　Haahtela等［9］ 于1991年(nián)報(bào)道(dào)，97例病程不(bù)足12個(gè)月(yuè) ，FEV1≥80%的(de)輕度哮喘患者,用(yòng)特布他(tā)林(lín)吸入治療6周後随機(jī)分(fēn)成兩組，一(yī§€)組吸入布地(dì)奈 德 （budesonide）治療，另一(yī)組繼續吸入特布他(tā)林(λα&€lín)治療，兩組患者觀察期間(jiān)若症狀加重，均可(kě) 加用(yòng)特布他(tā)林(lín)或短(duǎn)期（6天）服用(yòng)強的(de)松龍，共治療2年(nián)。特布他(tā)林(lín)組患者呼吸困難、咳嗽 、咳痰症狀評分(fēn)較預治療期增加，布地(dì)奈德組卻☆✔♠下(xià)降；特布他(tā)林(lín)組因症狀&• ¶加重額外(wài)加用(yòng)特布 他(tā)林(lín)量也(yě)明(m™★íng)顯多(duō)于布地(dì)奈德組。而且特布他(tā)林(lín€₽∑)組50例中10例（20％）因症狀控制(zhì)不(bù)佳退出觀™& 察，布地(dì)奈德組僅1例（2 ％）治療1周後,因症狀控制(zhì)不(bù)佳退出觀察。完成2年(nián)觀察之後，H aahtela等［10］将特布他(tā)林(lín)組完成2年(nián)觀察治療的(de)37例患者改吸入布地(dì)奈德治療12個(gè) 月(yuè)，症狀評分(fēn)平均下(xià)降0.6，額外(wài)加用(yòng)特布他(tā)林(lín)量也(yě)明(míng)顯減少(shǎ₽♥o)；原吸入布地(dì)奈德治療組 完成2年(nián)觀察的(de)37例中18例改用(yòng)安慰劑吸入治療，症狀評分(fēn)平均增加0.5，另19例減少(shǎo)布 地(dì)奈德用(yòng)量者,症狀評分(fēn)增加則較少(shǎo)< （0.2）。吸入倍氯米松（beclometh sone）治療1 0例經吸入β2A 治療仍不(bù)能(néng)控制(zhì)症£×>★狀的(de)輕度哮喘患者，6周後其症狀評分(fēn)和(hé)β2A用(yòng)量明(míng) 顯減 少(shǎo)［11］。Wongtin等［12］以布地(dì)奈德或安慰劑吸入治療輕度哮喘,也(yě)觀察到(dào) 了(le)相(xiàng)同的(de)結果。可(kě)見(jiàn)，ICS 能(néng)減輕早期輕度哮喘的(de)症狀，減少(shǎo)支氣管擴張劑的(de)用(yòngγδ¥)量。不(bù)過 Laitinen等［13］報(bào)道(dào)結果略有(yǒu)☆£÷不(bù)同，14例病程2～12個(gè)月(yuè)的(de)輕度哮喘患者,随機(jī)分(fēn)成 兩組（每組各7例）,雙盲觀察比較吸入特布他(tā)林(lín)和(hé)布地(dì)∑©₽奈德的(de)療效，治療12周後雖然布地(dì)奈 德組患者哮喘症狀評分(fēn)優于特布他(tā)林(lín)組，但(dàn)無統計(jì)學§☆意義。這(zhè)可(kě)能(néng)與 其樣本較小(xiǎo)（7例）有(yǒu)關。由于症狀分(fēn)級主觀性♥≠€大(dà)，以症狀評價ICS 治療效果可(kě)能(néng)有(yǒu)欠客觀 ，難以反應其真正療效。

2.2　改善肺功能(néng)　哮喘的(de)病變主要(yào→&)累及小(xiǎo)支氣管，其肺功能(néng)改變是(shì)反映小(xiǎo)支 氣管通(tōng)氣功能(néng)的(de)FEV1下(xià)降。觀察ICS治療輕度哮喘的(de)療效時(shí),通(tōng)常以FEV1改善程度評價， 部分(fēn)文(wén)獻采用(yòng)峰值呼氣流速(peak expiratory flow,PEF）評價。Selroos等［14］報(bào) 道(dào)105例哮喘患者按病程分(fēn)成<6個(gè)月(yuè)組、6～12個(gè)月(yuè)組、～2年(nián)組、～5年(nián)組、～10年(nián)組和(hé)> 10年(nián)組，均給予布地(dì)奈德治療，于治療前及治療後3個(gè)月(yuè)、1年(nián)和(hé)2年(nián)測定肺功能(néng)，雖然治療 3個(gè)月(yuè)後除5～10年(nián)組患者外(wài)，其餘各組FEV1均較治療前增加，但(dàn)<6個(gè)月(yuè)組增加0.47L ， 其他(tā)各組均<0.3L，<6個(gè)月(yuè)組FEV1改善程度大(dà)于其他(tā)各組；治療2年(nián)後，<6個(gè)月(yuè)組F EV 1較ICS治療前增加0.53L，其增加值大(dà)于除2～5年(nián)組以外(wài)的(de)其它各組，而其餘各組間(jiān)F EV1增加值比較無統計(jì)學意義。以PEF評價療效的(de)結果與FEV1相(xiàng)似。病程長(cháng)短(duǎn)與肺功能(néng)改 善程度之間(jiān)呈負相(xiàng)關，兩者的(de​δ)相(xiàng)關系數(shù)(γ)分(fēn)别為(wèi)，FEV1:γ=-0.32(P=0.0012 );PEF:γ=-0.34(P=0.0006)。Selroos等的(de)研究表明(míng)，哮喘患者越早開(kāi)始ICS 治療，獲益也(yě)越大(dà)。當然，一(yī)篇文(wén)獻的(de)說(shuō)↓§✘ 服力是(shì)有(yǒu)限的(de)，但(dàn)其他(tā)研究［9～11］也(yě)支 持這(zhè)一(yī)結論。盡管Djuknovic等［11］所選輕度哮喘病例FEV1基礎值平均達100％ ，經ICS治療後FEV1仍有(yǒu)所增加并有(yǒu)統計(jì)學意義。此外(wài™>Ω)，Haahtela等［9,10］報(bào)道(dào) ， 早期輕度哮喘布地(dì)奈德治療組FEV1和(hé)PEF不(bù)但(dàn)較治療前增加，且增加×"®©值大(dà)于用(yòng)特布他(tā)林(lín) 治療組,即使特布他(tā)林(lín)組患者在&¥γ∞beta;2A治療後的(de)第3年(nián)改用(yòng)布地(dì)奈德吸入治療÷©π ，其FEV1僅平 均增加了(le)0.05L，與其基礎值比較無統計(jì)學意義，隻有(yǒu)PEF及症狀較ICS治療前改善；而 原布地(dì)奈德治療組患者繼續使用(yòng)布地(dì)奈德治療者FEV1持續改善。早用(yòng)與晚用(yòng)ICS治療之效 果 差異一(yī)目了(le)然。但(dàn)也(yě)有(yǒu)ICS不(bù)能(néng)改善輕度哮喘患者FEV1的(de)報(bào)道(dào)。Laitinen等［13］ 用(yòng)布地(dì)奈德吸入治療7例輕度哮喘，FEV1雖較治療前增加，但(dàn)與特布他(tā)林(lín)治療對(du♠© €ì)照(zhào)組比較 并無統計(jì)學意義;在這(zhè)7例特布他(tā)林(lín)組中有(yǒu)2例曾因哮喘發作(zuò)服用(yòng)強的(de)松龍，可(kě)能(néng)對(duì)α£FEV1有(yǒu) 影(yǐng) 響，造成兩組FEV1增加值差異無統計(jì)學意義；此外(wλβài)，病例數(shù)太少(shǎo)也(yě)可(kě)能(néng)是(shì×☆↔)兩組FEV1增加 值差異無統計(jì)學意義的(de)原因。因此，Laitinen等［13］的(de)研究難以否定ICS改善輕度 哮喘肺功能(néng)的(de)作(zuò)™↕€£用(yòng)。另Triig等［7］以倍氯米松治療輕度哮喘，并與安慰劑治療比較 ，兩組患者的(de)病程分(fēn)别為(wèi)11.9年(nián)和(hé)18.1年(nián)，治療16周後兩組患者FEV1增加值非常 接近(jìn)，分(fēn)别為(wèi)0.292L和(hé)0.297L。Triig以治療前後的(de)FEV1均數(shù)相(xiàng)減來(lái)統計(jì)比較FEV 1增加值，而不(bù)是(shì)每例治療前後FEV1差的(de)均數(shù)，存在統計(jìφ☆)學錯(cuò)誤，影(yǐng)響了(le)統計(jì)結果；而 且， 所選病例平均病程大(dà)于12個(gè)月(yuè)，長(cháng)于上(shàng)述文(wén)獻［9,11,13,14］，療效差異是(shì)否與此有(yǒu) 關尚不(bù)清楚。倘若如(rú)此，更說(shuō)明(mín&Ω∞€g)哮喘早期開(kāi)始ICS治療對(duì)改善肺功能(néng)的(de)重要(yào)性。