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結核分(fēn)枝杆菌

[ 更新時(shí)間(jiān)：2014-05-20 ]Ω∑

結核分(fēn)枝杆菌（M. tuberc‌φ☆ulosis）簡稱為(wèi)結核杆菌（tubercle bacilli）。早在1882年(niá€ n)，德國(guó)細菌學家(jiā)郭霍（Robert Koch，1843-1910）就(jiù)已證明(míng)結核分(fē"≠n)枝杆菌是(shì)結核病的(de)病原菌。本菌可(kě)侵犯全身(shēn)各組織器(qì)官，但(dàn)以肺部感染最←×多(duō)見(jiàn)。随著(zhe)抗結核♦®↕藥物(wù)的(de)不(bù)斷發展和(hé)衛生(shēng) ♥生(shēng)活狀況的(de)改善，結核的(de)發病率和(hé)死★β亡率曾一(yī)度大(dà)幅下(xià)降。20世紀80年(ni€↑δφán)代後，由于艾滋病和(hé)結核分(fēn)枝杆菌耐藥菌株的(de)出現(xi✔≤♥λàn)、免疫抑制(zhì)劑的(de)應用(±£yòng)、吸毒、貧困及人(rén)口流動等因素，全球範圍內(nèi)結核病的(de)疫情驟然惡化(hu↑ ↑à)。據WHO統計(jì)，全世界約每3個(gè)人(rén)中就(jiù)有(yǒu)1個★¥★ε(gè)人(rén)感染了(le)結核分(fēn)枝杆菌，在某些(xiē)發展中國(guó)家←α (jiā)成人(rén)中結核分(fēn)枝杆菌攜帶率高(gāo₽☆ π)達80%，其中約5%～10%攜帶者可(kě)發展為(wèi)活動←β性結核病。近(jìn)二十年(nián)

結核杆菌抗酸染色陽性(紅(hóng)色）

由于艾滋病的(de)流行(xíng)，感染了(le)HIV的(de)結核> 分(fēn)枝杆菌攜帶者，由于病毒破壞了(le)機(jī)體(tǐ)的(de)免疫₽®功能(néng)，發展為(wèi)活動性結核病的(de)可(kě)能(néng)性比未感染HIV$♦♦®者高(gāo)30～50倍，且結核的(de)病程發展更快(kuài)。此外•₹π(wài)，在HIV感染的(de)發展進σε¶程中，結核是(shì)最早發生(shēng)的(de)一(yī)種機(jī)會(huì)性感染，結核病加重了(le)HIV感染者或艾滋病人★ ↔(rén)的(de)疾病負擔，使其更易死亡。21世紀以來(lái)全球每年(nián)約出現(xiàn)8百萬結β ☆≥核新病例，并導緻約3百萬人(rén)死亡。中國σ÷(guó)每年(nián)死于結核病的(de)人π±<&(rén)約25萬之多(duō)，是(shì)各類傳染病死Ω₹≤亡人(rén)數(shù)總和(hé)的(de)兩倍多(duō)。因此，結核病又(×•yòu)成為(wèi)了(le)威脅人(rén)類健康的(de)全球性衛生(shē>λ δng)問(wèn)題，并成為(wèi)某些(x• ₹iē)發展中國(guó)家(jiā)和(hé)地(dì)區(qū)，特别是(shì)艾滋病高 Ω(gāo)發區(qū)人(rén)群的(de)首要(yào)死因。

2生(shēng)物(wù)學性狀編輯

形态與染色

結核分(fēn)枝杆菌為(wèi)細長(cháng)略帶彎曲的(de)杆菌，大(dà)小(xiǎo)1～4→←X0.4μm。牛分(fēn)枝杆菌則比較粗短(duǎn)。分(fēn)枝杆菌屬的(de)細菌細胞壁脂質含量較高(gāo)，約占幹重的(de> )60%，特别是(shì)有(yǒu)大(dà)量分(fēn)枝菌酸（m →ycolic acid）包圍在肽聚糖層的(de)外(wài)面，可(kě)影(yǐng)響染料 ↑§的(de)穿入。分(fēn)枝杆菌一(yī)般&↔用(yòng)齊尼（Ziehl- Neelsen）抗酸染色法，以5% 石炭酸複紅(hóng)加溫染色後可(kě)以染上(shàng)，但(dàn)用(yòng)3%鹽酸乙醇不(bù)易脫色。若再加用(yòng)美(měi)藍(lán)複染，則分(fēn)枝杆菌呈紅(hóng)色，而其>$‍他(tā)細菌和(hé)背景中的(de)物(wù)質為(wèi)藍(lán)色。

近(jìn)年(nián)發現(xiàn)結核分(f←¶>‌ēn)枝杆菌在細胞壁外(wài)尚有(yǒu)一(yī)層莢膜。一(yī)般因制(zhì)片時(shí)遭受破壞而不(bù)易

結核分(fēn)枝杆菌抗酸染色 ×1000

看(kàn)到(dào)。若在制(zhì)備電(diàn)鏡标本固定前用(yòng)明(míng)膠處理(lǐ)，可(kě)防止莢膜脫水(shuǐ)收縮。在電(diàn)鏡下(xià)可(kě)看(k÷λ↓àn)到(dào)菌體(tǐ)外(wài)有(yǒu)一(yī)層較厚的(de)透明(↑±©↓míng)區(qū)，即莢膜，莢膜對(duì)結核分(fēn)枝杆菌有↔β(yǒu)一(yī)定的(de)保護作(z♥δ≥♣uò)用(yòng)。

結核分(fēn)枝杆菌在體(tǐ)內(nèi)外(wài)經青黴素、環絲氨酸或溶菌酶誘導可(kě)影(yǐng)響細胞壁中肽聚糖的(de">)合成，異煙(yān)肼影(yǐng)響分(fēn)枝菌酸的(de)合成，巨噬細胞吞噬結核分(fēn)枝杆菌後溶菌酶的(de)作(zuò)用(yòng)可(↑®‌kě)破壞肽聚糖，均可(kě)導緻其變為(wèi)L型'₩，呈顆粒狀或絲狀。異煙(yān)肼影(yǐng)響分(fēn)枝菌酸的(de)合成，可(kě)變δ♦♥為(wèi)抗酸染色陰性。這(zhè)種形态多(duō)形染色多(duō)變在肺內(nèi)外(wài)結核感染标本中常能(nén↔♠≥g)見(jiàn)到(dào)。臨床結核性冷(lěng→")膿瘍和(hé)痰标本中甚至還(hái)可(kě)見(jiàn)有(yǒu)非抗酸性革•<←蘭陽性顆粒，過去(qù)稱為(wèi)Much顆粒。該顆粒在體(tǐ)內(nèi€✘©)或細胞培養中能(néng)返回為(wèi)抗酸性杆→↔≠菌，故亦為(wèi)L型。

培養特性

專性需氧。最适溫度為(wèi)37℃，低(dī)于30℃不(bù)生(shēng)長(™ ₩ cháng)。結核分(fēn)枝杆菌細胞壁的(de)脂質含量較高(gāo)，影(yǐng)響營養物(wù)質的(de)吸收，故生(÷<shēng)長(cháng)緩慢(màn)φ♦>。在一(yī)般培養基中每分(fēn)裂1代需時(shí)18～®✔↓24小(xiǎo)時(shí)，營養豐富時(shí)隻需5小(xi✘•ǎo)時(shí)。

結核杆菌菌落-羅氏培養基

初次分(fēn)離(lí)需要(yào)營養豐富的(de®↔)培養基。常用(yòng)的(de)有(yǒu)羅σ¥∏↑氏（Lowenstein-Jensen）固體(tǐ)培養基，內(nèi)含蛋黃(huáng)、甘油、馬鈴薯、無機(jī)鹽和(hé)孔雀綠(lǜ)等。孔雀綠(lǜ)可(kě)抑制(zhì)雜(zá)菌生(shēng)長(cháng)，便于分±≥<(fēn)離(lí)和(hé)長(cháng)期培養。蛋黃(ε' αhuáng)含脂質生(shēng)長(cháng)✔•✘♠因子(zǐ)，能(néng)刺激生(shēng)長(cháng)。根據接種菌多(duō)少 ±(shǎo)，一(yī)般2～4周可(kě)見(jiàn)菌落生(shēng)長(cháng)。菌落呈顆粒、結節或花(huā)菜狀，乳白(bái)色或米®☆>←黃(huáng)色，不(bù)透明(míng)。在液體(tǐ)培養基中可(kě)能(néng)由于接觸營養面大(dà)±λα∑，細菌生(shēng)長(cháng)較為(wè‍₹i)迅速。一(yī)般1～2周即可(kě)生(shēng)長(cháng)。臨床标本檢查液體(£★∞tǐ)培養比固體(tǐ)培養的(de)陽性率高(gāo)數(shù)倍€&•。

生(shēng)化(huà)反應

結核分(fēn)枝杆菌不(bù)發酵糖類。與牛分(fēn)枝杆菌的(de)區(qū)别在↕ 于結核分(fēn)枝杆菌可(kě)合成煙(yān)酸和β≠÷•(hé)還(hái)原硝酸鹽，而牛分(fēn)枝杆菌不(bù)能(néng)。熱(rè)觸酶試驗對(duì)區(qū)别結核分(fēn)枝杆菌與非結核分(fēn)枝杆菌有(yǒu)重要(yào)意義。結核分(fēn)枝¶•¶$杆菌大(dà)多(duō)數(shù)觸酶試驗陽性，而熱(rè)觸酶試驗陰性；非結核分(fēn)枝杆菌則大(d£≥à)多(duō)數(shù)兩種試驗均陽性。熱(rè)觸酶試驗檢查方法是(shì)将濃的(de)細菌懸液置68℃水(shuǐ)浴加溫 φ20分(fēn)鐘(zhōng)，然後再加H2O2。觀察是(shì)否産生(shēng)氣泡，有(yǒu)氣泡者為(wèi)陽性。

抵抗力

結核分(fēn)枝杆菌細胞壁中含有(yǒu)脂質，故對(duì)乙醇敏感，€λ在70%乙醇中2min死亡。此外(wài)，脂質可(kě)防止菌體(tǐ)水(shuǐ)分(f±÷¶ēn)丢失，故對(duì)幹燥的(de)抵抗力特别強。粘附§ 在塵埃上(shàng)保持傳染性8～10d，在幹燥痰內(nèi)可(k∞εě)存活6

掃描電(diàn)子(zǐ)顯微(wēi)鏡下(x'↓☆ià)的(de)結核杆菌

～8個(gè)月(yuè)。結核分(fēn)枝杆菌對(duì)濕熱(rè)≤≈δ敏感，在液體(tǐ)中加熱(rè)62～63℃ 15分φ₹₩γ(fēn)鐘(zhōng)或煮沸即被殺死。結核分(fēn)枝杆菌對(duì)紫外(wài)線敏感。直接日(rì)光(guāng)照(zhào)射數(shù)小(xiǎo)時( γshí)可(kě)被殺死，可(kě)用(yòng)于結<δ核患者衣服、書(shū)籍等的(de)消毒。

結核分(fēn)枝杆菌的(de)抵抗力與環境中有(yǒu)機(jī)→↔物(wù)的(de)存在有(yǒu)密切關系，如(rú)痰液可(kě)™‍φ©增強結核分(fēn)枝杆菌的(de)抵抗力。因大(dà)多(duō)數✔βπ(shù)消毒劑可(kě)使痰中的(de)蛋白(bái)質凝固，包在細菌周圍，使細菌不(bù)易被殺死。5%石炭酸在無痰時(shí)30min可(kě)殺死結核分(fē€♥n)枝杆菌，有(yǒu)痰時(shí)需要(yào)24h; 5% 來(lái)蘇兒(€★¶•ér)無痰時(shí)5min殺死結核分(fēn)枝杆菌，有(yǒu)痰時(shí)需要(yào✔'α)1～2h。

結核分(fēn)枝杆菌對(duì)酸（3% HCl或6% H2SO4) 或堿（4%∞↑ NaOH) 有(yǒu)抵抗力，15分(fēn)鐘(zhōng)不Ω≠₽♦(bù)受影(yǐng)響。可(kě)在分(fēn)離(lí)培養時(shí)用(yòng)♣¶£于處理(lǐ)有(yǒu)雜(zá)菌污染的(de)标本和(£'hé)消化(huà)标本中的(de)粘稠物(wù)質¶≤>。結核分(fēn)枝杆菌對(duì)1：13 000孔雀綠(lǜ)有(yǒu)抵抗力，加在培養基中可(kě)抑制(zδ₩✔$hì)雜(zá)菌生(shēng)長(cháng)。結核分(fēn)枝杆菌對(duì)鏈黴素、異煙(yān)肼∑•εε、利福平、環絲氨酸、乙胺丁醇、卡那(nà)黴素、對(duì)氨基水∞λ☆♣(shuǐ)楊酸等敏感，但(dàn)長(cháng)期用(yòng)藥容易出現(xiàn)耐藥性，而吡嗪酰胺的(de)耐藥性<5%。

變異性

結核分(fēn)枝杆菌可(kě)發生(sβ∑∑hēng)形态、菌落、毒力、免疫原性和(hé)耐藥性等變異。卡介苗（B✘↑¶βCG）就(jiù)是(shì)Calme∑™tte和(hé)Guerin 2人(rén)（₽π1908）将牛結核分(fēn)枝杆菌在含甘油、膽汁、馬鈴薯的(de)培養基中經13年(nián)230次傳代而獲得(de)的(de)減毒活疫苗株，現(xiàn)廣泛用(yòng)于預防接種β®σ。

頑固性

因結核杆菌體(tǐ)內(nèi)含有(yǒu)大(dà)量類脂質，占結核菌幹重的(de)40‌£%，細胞壁內(nèi)含量最多(duō)，因其富脂外(w™$₹"ài)壁的(de)疏水(shuǐ)性之故，一(yī)般的§‌"≥(de)消毒劑難以滲入，對(duì)外(wài)界條件(jiàn)有(yǒu)異σφβ常大(dà)的(de)抵抗力，使通(tōng)常的(de)滅菌♣★βε方法易失敗，15%硫酸或15%氫氧化(huΩ₩" à)鈉溶液處理(lǐ)30分(fēn)鐘(zhōng)，可(kě)∞β殺死一(yī)般的(de)病原菌，但(dàn)不(bù)能(néng)殺死結核杆菌。₹♥在陰暗(àn)潮濕的(de)地(dì)方可(kě)生(shēng)存數(shù)月(yuè)，在γφ陽光(guāng)暴曬下(xià)能(néng)生(shēng)存數(shù)小(±→xiǎo)時(shí)，在-7℃以下(xiδ♦à)可(kě)生(shēng)存4~5年(nián)。但(dàn)在沸水(shuǐ)中（≈¥¥100℃）數(shù)分(fēn)鐘(zhōng)可(kě)死亡，♥©¥因此，煮沸消毒是(shì)最有(yǒu)效最經濟的(de)方法。醇脂性溶 ↓α劑——&mdasσ♠'h;酒精能(néng)滲入其酯層而發揮奇效，用(yòng)75%酒ε£"®精2分(fēn)鐘(zhōng)便可(kě)将它殺¥₽★死。

條件(jiàn)性

結核菌在含氧40%~50%并有(yǒu)5%♥ε ~10%CO2和(hé)溫度為(wèi)36℃±α₽;5℃，合适PH值為(wèi)6.8~7.2的(de)條件(jiàn)下(xià)生(shē≈'←ng)長(cháng)旺盛，并且在一(yī₩® )般的(de)培養基上(shàng)結核杆菌是∞♠α§(shì)不(bù)生(shēng)長(cháng)的(‍&de)，它必須在含有(yǒu)血清、卵黃(huáng)、馬鈴薯、甘油以及某些(xiē)無機(jī)鹽類的(de)特殊培養基上(shàng)才能(néng)生(shēng)長(cháng)。₹<&所以結核菌最易侵犯氧氣充足、血流、營養豐富的(de♥≈™®)肺髒以及骨骼的(de)兩端。結核杆菌無論在什(shén)麽環境中的(de)存在，都(dōu)已↔↔顯示出，它是(shì)細菌家(jiā)族中最優秀的(de)菌種之一(yī)。

懶惰性

結核杆菌生(shēng)長(cháng)緩慢(màn)，無運動能(n↑★éng)力，性情懶惰，其最快(kuài)分(f↕λ•¶ēn)裂增殖速度為(wèi)18小(xiǎo)時(shí)一(yī)代，而大(dà)±σ多(duō)數(shù)細菌都(dōu)是(shì)幾分(fēn)鐘(zhōng)πλ或幾十分(fēn)鐘(zhōng)便繁殖一(yī)代，如(rú)大(dà)腸杆菌約需20分(fēn)鐘(zhōng)便可(kě)繁殖一(yī)代，10≥‍$γ小(xiǎo)時(shí)後，一(yī)個(gè↕₩ε")大(dà)腸杆菌繁殖10億個(gè)以上ε×→(shàng)，可(kě)是(shì)一(yī)個(gè)結核↓↕ 杆菌18個(gè)小(xiǎo)時(shí)才繁殖2個(gè)。可(kě)别小(xiǎo®☆)看(kàn)或輕視(shì)結核杆菌帶有(₩λyǒu)這(zhè)種欺騙性形似疲憊的(de)懶惰行(xíng)為( ↔♦≥wèi)，大(dà)量科(kē)學家(jiā)在實驗室或醫(yī)務人(rén)員(←₹φyuán)在臨床與它進行(xíng)長(cháng)期鬥争的(de)實踐一(yī)再證λ₩明(míng)，我們與它鬥争的(de)手段還(hái)沒有(yǒu)提高(gāoλ>)到(dào)一(yī)個(gè)高(gāo)水(shu₽×πǐ)平上(shàng)來(lái)。

易發生(shēng)耐藥性

在固體(tǐ)培養基中對(duì)常用(yòn¶₩↓g)的(de)含異煙(yān)肼1?g、鏈黴素10?g、利福平50?g能(néng)生(s★☆✔hēng)長(cháng)的(de)結核分(fēn)枝杆菌為(wèi)耐藥菌。耐藥菌株毒力↓ α有(yǒu)所減弱。異煙(yān)肼可(kě)影(yǐ♠π★§ng)響細胞壁中分(fēn)枝菌酸的(de₽☆‌)合成，誘導結核分(fēn)枝杆菌成為(wèi)L型，"此可(kě)能(néng)是(shì)耐異煙(yān)肼的(de)>β₽一(yī)種原因。藥物(wù)敏感試驗表明(míng) β對(duì)異煙(yān)肼耐藥，而對(duì)利福平和(hé)鏈黴素大(dà)多(duō)仍敏感 ✔。故目前治療多(duō)主張異煙(yān)肼和(hé)利福平或吡嗪酰胺聯合用(yòng)藥，以減少(shǎo)耐藥性的(de)産生(shēng)，π∑增強療效。臨床上(shàng)耐異煙(yān)肼菌株緻≈♦α病性也(yě)有(yǒu)所減弱。實驗證明(m★γíng)豚鼠感染結核分(fēn)枝杆菌常于6周內(nèi)死亡，且肝內(nèi)見(j↑Ω±iàn)有(yǒu)粟粒性病竈；而感染L型後往往要(yào)百餘☆σ÷天才死亡，病竈缺乏典型結核結節病變。但(d σ→àn)L型有(yǒu)回複的(de)特性，未經徹底治療可(kě)導緻複發。

近(jìn)年(nián)來(lái)世界各地(d∏$ì)結核分(fēn)枝杆菌的(de)多(duō)耐∞&±菌株逐漸增多(duō)，甚至引起暴發流行(xíng)。結核分(fēn)枝杆菌的(de)耐藥可(k€∏¥ě)由自(zì)發突變産生(shēng)（原發性耐藥）或由用(yòng)藥不(bù)當經突變選擇産生(s₹✘∑hēng)（繼發性耐藥）。但(dàn)多₹(duō)耐的(de)産生(shēng)主要(yà® >‍o)可(kě)能(néng)由于後者。耐藥基因在染•★色體(tǐ)上(shàng)，對(duì)不(bù)同藥物(wù)的(de)耐藥基因不¶ (bù)相(xiàng)連接，所以聯合用(yòn→±≠>g)藥治療有(yǒu)效。對(duì)異≠™←煙(yān)肼耐藥與katG基因丢失有(yǒu)關。易感株有(yǒu)該基因，耐藥株無。利±γ₩¶福平主要(yào)作(zuò)用(yòn"♥g)于RNA多(duō)聚酶。編碼該酶的(de)基因（rpoB）突變π₹↔則引起對(duì)利福平耐藥。1999年(nián)₽±國(guó)內(nèi)報(bào)道(dào)7株耐利福平株全部rpo∑¶B基因發生(shēng)突變。敏感株則否。

3緻病性編輯

結核分(fēn)枝杆菌不(bù)産生(shēng)內(nèi)、外(wài)毒素。其緻病性可(kě)能(néng)與細菌在組織細胞內(nèi)大(dà)量繁殖引起的(de)炎症，菌體(tǐ← ±γ)成分(fēn)和(hé)代謝(xiè)物(wù)質的(deγλ♣®)毒性以及機(jī)體(tǐ)對(duì)菌體(tǐ₽π>)成分(fēn)産生(shēng)的(de)免疫損傷有(yǒu)關。

緻病物(wù)質

與莢膜、脂質和(hé)蛋白(bái)質有(yǒu)關。

1.莢膜　莢膜的(de)主要(yào)成分(fēn‌‍↕)為(wèi)多(duō)糖，部分(fēn)脂質和(hé)蛋白(bái)質。其對(duì)結核₽Ωπ分(fēn)枝杆菌的(de)作(zuò)用(y× òng)有(yǒu)：

①莢膜能(néng)與吞噬細胞表面的(de)補體(tǐ)受體(tǐ)3（CR3）結合，有(yǒu)助于結核分(f¥×♠∏ēn)枝杆菌在宿主細胞上(shàng)的(de)粘附與入侵；

②莢膜中有(yǒu)多(duō)種酶可(kě)降解宿主組織中的(de)大(dà)分(fēn)子(zǐ)物(wù)質，供入侵的(de)結核分(fēn)枝杆菌繁殖所γ∞↓€需的(de)營養；

③莢膜能(néng)防止宿主的(de)有(yǒu)害物(wù)‌®質進入結核分(fēn)枝杆菌，甚至如(rú)小(xiǎo)分(fēn)子(zǐ)←φ∏€NaOH也(yě)不(bù)易進入。故結核标本用(yòng)4% NaOH消化(huà)時¥σ(shí)，一(yī)般細菌很(hěn)快(kuài)殺死，但(dàn)結核分(fēn)枝杆菌可δ→"$(kě)耐受數(shù)十分(fēn)鐘(¥$¶zhōng)。結核分(fēn)枝杆菌入侵後莢膜還(hái)可(kě)抑制★‌(zhì)吞噬體(tǐ)與溶酶體(tǐ)的(de)融合。

2．脂質　據實驗研究細菌毒力可(kě)能(néng)與其所含複σ★雜(zá)的(de)脂質成分(fēn)有(yǒu)關，特别是(shì)糖脂更為α (wèi)重要(yào)。

①索狀因子(zǐ) ：是(shì)分(fēn)枝菌酸和(hé)海(hǎi)藻糖結合的(de)一'♦☆(yī)種糖脂。能(néng)使細菌在液體(tǐ)培養基中呈蜿蜒索狀排列。此因子(zǐ)與結

結核分(fēn)枝杆菌(17張)

核分(fēn)枝杆菌毒力密切相(xiàng)關↕∞©₹。它能(néng)破壞細胞線粒體(tǐ)膜，影(yǐng)響細胞呼吸，抑制(zhì)白(bái)細胞遊走和(hé)引起慢(màn)性肉芽腫。若将其從(cóng)細菌中提出，則細菌喪失毒力。

②磷脂：能(néng)促使單核細胞增生(shēng)，并使炎症竈中的(de)巨噬細胞轉變為(wèi)類÷∞ 上(shàng)皮細胞，從(cóng)而形成結核結節。

③硫酸腦(nǎo)苷脂（sulfatide）：可(kě)抑制(zhì)吞噬細胞中↑≈•吞噬體(tǐ)與溶酶體(tǐ)的(de)結合，使結核分(fēn)枝杆菌能(néng)在吞噬細胞中長(Ω§®σcháng)期存活。

④蠟質D：是(shì)一(yī)種肽糖脂和(hé)分(fēn)枝菌酸的(de)複合§↓物(wù)，可(kě)從(cóng)有(yǒu)毒株或卡介苗中 •用(yòng)甲醇提出，具有(yǒu)佐劑作(zuò€←‌×)用(yòng)，可(kě)激發機(jī)體(tǐ)産生(shēng)遲發型超敏反應。

3.蛋白(bái)質　有(yǒu)抗原性，和(hé)蠟質D結合後能(néng)使機(jī)體(♣↑£tǐ)發生(shēng)超敏反應，引起組織壞死和(hé)全身(shēn)中毒症狀，并在形≈>成結核結節中發揮一(yī)定作(zuò)用(yòng)。

所緻疾病

結核分(fēn)枝杆菌可(kě)通(tōng)過呼吸道(dào)、消化(huà)道(dào)或皮膚損傷侵入易感機(jī)體(tǐ)，引起多(duō)種↔λ組織器(qì)官的(de)結核病，其中以通(tō★σng)過呼吸道(dào)引起肺結核為(wèi)最多(duō)。因腸道(dào)中有(yǒu)大(dà)量正常菌群寄居，結核分(fēn)枝杆菌必須通(tōng)過競争才能(néng)生(shēng)存并和(h₽®‍βé)易感細胞粘附。肺泡中無正常菌群，結核分(fēn)枝杆菌可(kě)通(tōng)過飛(÷"'fēi)沫微(wēi)滴或含菌塵埃的(de)吸入，故肺結核較為(wèi)多(duō)見(jià÷✘n)。

1.肺部感染　由于感染菌的(de)毒力、數(shù)量、‌∑<機(jī)體(tǐ)的(de)免疫狀态不(bù)同，肺結↔≈§核可(kě)有(yǒu)以下(xià)兩類表現(xi•∞÷àn)。

⑴原發感染：多(duō)發生(shēng)于兒(ér)童。肺泡中有↑φ₩(yǒu)大(dà)量巨噬細胞，少(shǎo)數(sπΩ←hù)活的(de)結核分(fēn)枝杆菌進入肺泡即被巨噬細胞吞噬。由于該菌有(yǒ♦±u)大(dà)量脂質，可(kě)抵抗溶菌酶而繼續繁殖，使巨噬細胞遭受破壞，釋放(fàng)出的(de)大(dà)π©‍↑量菌在肺泡內(nèi)引起炎症，稱為(wèi)原發竈。←§≈‌初次感染的(de)機(jī)體(tǐ)因缺乏特異性免疫，結←≥ σ核分(fēn)枝杆菌常經淋巴管到(dào)達肺門(₩×mén)淋巴結，引起肺門(mén)淋巴結腫大(dà)，稱原發綜合₽&征。此時(shí)，可(kě)有(yǒu)少(shǎo)量結核分(fēn)枝杆菌進入血液，向全身§π(shēn)擴散，但(dàn)不(bù)一(yī)定有(yǒu)明(mín<≈γ←g)顯症狀（稱隐性菌血症）；與此同時(shí)竈內(£✔ nèi)巨噬細胞将特異性抗原遞呈給周圍淋巴細胞。感染3～6周，機(jī)體(tǐ)産生(shēng)特異性細胞免疫，同時(shí)也(yě)出現(xiàn)超敏反應¶ 。病竈中結核分(fēn)枝杆菌細胞壁磷脂，一(yī)方面刺激巨噬細胞轉化(huà'✔)為(wèi)上(shàng)皮樣細胞，後者相(xiàng)互融合或經核分(fēn)裂形成多(duō)核巨細胞（即朗罕巨細胞），另一(yī)€♦αα方面抑制(zhì)蛋白(bái)酶對(duì)組織的(de)溶解，使病竈組織溶解→←∑★不(bù)完全，産生(shēng)幹酪樣壞死，周圍包著(zhe)上(shàng)皮樣細胞，外(wài)有(yǒu)淋巴細胞、巨噬"γ÷細胞和(hé)成纖維細胞，形成結核結節（即結核肉芽腫）是(shì)結核的(de)典型病理(lǐ)特 ♥∑★征。感染後約5% 可(kě)發展為(wèi)活動性肺結核，其中少(shǎo)數(sh→&↕¶ù)患者因免疫低(dī)下(xià)，可(kě)經血和(hé)'✘淋巴系統，播散至骨、關節、腎、腦(nǎo)膜及其☆"★他(tā)部位引起相(xiàng)應的(de)結核病。90% ∑↓ε以上(shàng)的(de)原發感染形成纖維化(huà)或鈣化(huà)，不(bù)治而愈，但(dàn)病竈內(nèi)常仍有(yǒu)一(yī)定量的(de)結核分(fēn)枝杆ε菌長(cháng)期潛伏，不(bù)但(<™dàn)能(néng)刺激機(jī)體(tǐ)産生(shēng)免疫也(yě)可(kě♠≠λ☆)成為(wèi)日(rì)後內(nèi)源性感染的(de)淵源。

⑵原發後感染：病竈亦以肺部為(wèi)多(duō)見(jiàn)。∑₹病菌可(kě)以是(shì)外(wài)來(lái)的(de)（外(wài)源₩©₽Ω性感染）或原來(lái)潛伏在病竈內(nèi)（內(nèi)源性§©∏感染）。由于機(jī)體(tǐ)已有(yǒu)特異性細胞免疫，因此原發後感染的(φ→φ'de)特點是(shì)病竈多(duō)局限，一(yī)般不(bù)累及鄰近(jìn)的(✘→de)淋巴結，被纖維素包圍的(de)幹酪樣壞死竈可(kě)鈣化(huà)而痊愈。若幹酪≠™≠樣結節破潰，排入鄰近(jìn)支氣管，則可(kě)形成空(kōng)洞并釋放(fàng)大(dà)∞÷量結核分(fēn)枝杆菌至痰中。

1990國(guó)外(wài)報(bào)道(d£¶←ào)各種類型肺結核，40%痰标本檢出L型。近(jì ↓≥n)年(nián)來(lái)有(yǒu)人(rén)注意到(dào)病竈中見(jiàn)®©←∞有(yǒu)形态不(bù)典型的(de)抗酸菌卻未見(jiàn)典型結核結節，稱之為(wèi)&≈$≈ldquo;無反應性結核”。用(yòng)結核分(fēn)枝杆菌L型σ₹±感染實驗動物(wù)，也(yě)見(jiàn)有(yǒu)同樣情況。這(zhè)是(shì)α↓由于結核分(fēn)枝杆菌L型缺少(shǎo)細胞壁脂質成↕÷分(fēn)，不(bù)能(néng)刺激結節形成，而僅有(yǒu)淋巴結↔♣∏腫大(dà)和(hé)幹酪樣壞死。單從(cóng)病理(≠₹≥lǐ)變化(huà)判斷，常被誤認為(wèi)慢(màn)性淋巴結炎。有(yǒu)人(rén)對(duì)155例曾診斷為(wèi)慢(màn)性淋§÷巴結炎蠟塊标本作(zuò)回顧性研究，用(yòn'≈λΩg)卡介苗抗體(tǐ)作(zuò)免疫酶染色，68.9% 陽性，抗酸染色60%為(wèi)$ε抗酸顆粒。說(shuō)明(míng)病例中很(hěn)大(dà‍‌)一(yī)部分(fēn)與結核分(fēn)枝杆菌L型有(yǒu)關。臨床上(shàng)對(↕σ©®duì)此應予注意，以防漏診與誤診。

2.肺外(wài)感染　部分(fēn)患者結核分♦γ≈(fēn)枝杆菌可(kě)進入血液循環引起肺內(≠♥ nèi)、外(wài)播散，如(rú)腦(nǎo)、腎結核，痰菌被嚥入• ↕消化(huà)道(dào)也(yě)可(kě)引起腸結核、結核性腹膜炎等。國(guó)外(wài)有(yǒu)報(bào)道(dào)332例血标本僅2例培養出結‍♣δ核分(fēn)枝杆菌，但(dàn)将此标本注 ↑δλ入豚鼠皮下(xià) 12% 感染結核。說(sh↓>αuō)明(míng)結核分(fēn)枝杆菌在×✔←血中播散的(de)大(dà)多(duō)不(bù)是(sλσπhì)一(yī)般細菌型，而是(shì)一(yīε™' )種不(bù)易生(shēng)長(cháng)的☆→σ(de)L型。近(jìn)年(nián)有>≈(yǒu)不(bù)少(shǎo)肺外(wài)結核的(de)新報(bào)道(dào)，結核分(fēn)枝杆菌的(de)檢出率L型多(≈∏÷duō)于細菌型：如(rú)兒(ér)童結核性腦(nǎo)膜炎10例腦(nǎo)脊液培養，9例培養出L型，細菌型僅1例。老(lǎo)年(nián)性前列腺肥大(dà)排尿困難，術✔↕(shù)後病理(lǐ)切片抗酸菌L型占61.2%，無1例為(wèi)典型抗酸杆菌。慢(màn)性前列腺炎常規培養陰性者，近(jìn)1/3檢出抗≤↕∑酸菌L型。不(bù)育症男(nán)子(zǐ)精液檢查單見(jiàn)抗酸杆菌7%，單見(jiàγ±n)抗酸L型14%，電(diàn)鏡檢查見(jiàn)L型吸附于精子(zǐ)頭、尾。以結核分(fēn)枝杆菌L型感染小(xiǎo)鼠，73% 睾丸間(jiān)質炎症中見(jiàn)有(yǒu)抗酸菌L型。

4免疫性編輯

免疫機(jī)制(zhì)

結核分(fēn)枝杆菌是(shì)胞內(nèi)感染菌，其免疫主要∏÷(yào)是(shì)以T細胞為(wèi)主的(de)細胞免疫。T細胞不(bù)能(néng)直 ♣接和(hé)胞內(nèi)菌作(zuò)用(yòng)，必‌≠€★須先與感染細胞反應，導緻細胞崩潰，釋放(fàng)出結核分(fē<<€n)枝杆菌。機(jī)體(tǐ)對(duì)結核分(fēn)枝杆菌雖能(néng₩₽)産生(shēng)抗體(tǐ)，但(dàn)抗體(tǐ)隻能(néng)與釋出的(de)♠'細菌接觸起輔助作(zuò)用(yòng)。結核分(fēn)枝杆菌侵入呼吸道(dào)後，由于>∏肺泡中80%～90% 是(shì)巨噬細胞，10%÷↔ 是(shì)淋巴細胞（T細胞占多(duō)數(shù)）；原肺泡中未活化(h∞≤≈uà)的(de)巨噬細胞抗菌活性弱，不(bù)能(néng)防止所↓₹±吞噬的(de)結核分(fēn)枝杆菌生(shēng)長(cháng)，反可(kě)将結核分(fē™≤φn)枝杆菌帶到(dào)他(tā)處。但(dàn)可(kě)遞呈抗原，使周圍T淋巴細胞緻敏。緻敏淋巴細胞可(kě)産生(shēng)多(duō)種淋巴因子(zǐ)，如(r♠¥ú)IL-2、IL-6、INF- γ，他(tā)們與TNF-α的(d™®e)共同作(zuò)用(yòng)可(kě)殺死病竈中的( ε&≠de)結核分(fēn)枝杆菌。淋巴因子(zǐ)中INF-γ ∑γ>是(shì)主要(yào)的(de)，有(yǒu)多(duō)種₩♣細胞能(néng)産生(shēng)INF- γ ≤，浸潤的(de)先後為(wèi)NK、&ga←←λ←mma; /δT和(hé)CD4+∑®α、CD8+α/βT細胞。上(shàng)述細胞有(yǒu)的(de)可(kě)直↔✘δ接殺傷靶細胞，有(yǒu)的(de)産生(shēng)淋巴因子(zǐ)激活巨噬細胞，使吞噬∞作(zuò)用(yòng)加強引起呼吸暴發€φ，導緻活性氧中介物(wù)和(hé)活性氮中介物(wù)的(de)産生(shēng)而将病菌殺死。機(jī)體(tǐ)♦↔&←內(nèi)的(de)T細胞根據抗原受體→♥(tǐ)（TCR）的(de)不(bù)同可(kě)分(fēn)<§2種：一(yī)種由α鏈與β鏈組成，稱α/βTλ'≠細胞（含CD4或CD8标志(zhì)），另一(yī)種由? 鏈和(hé)&delta←₹;鏈組成，稱γ /δT細胞（大(dà)多(duō)無CD4或CD8标志φφ$(zhì)）。人(rén)與小(xiǎo)鼠外(wài)周血中前者　?90%，後者<10%ε✔。在抗分(fēn)枝杆菌免疫中這(zhè)2種T細胞均起到(dào)重要(<₹yào)作(zuò)用(yòng)。在感染早期α/βT細¶₩胞尚未升至高(gāo)峰時(shí)，結核分(fēn)枝±♣≤♦杆菌受γ/δT細胞控制(zhì)。在與結核分(fēn)枝杆菌接觸後 &♦> gamma; /δT細胞即大(dà)量增殖。健康人(rén)經分(fēn)枝杆☆₹‍©菌提取物(wù)刺激7～10d後，外(wài)周淋巴細胞中γ /&←♠delta;T細胞可(kě)有(yǒu)所增加，其作(zuò®∏)用(yòng)與α/βT<φ♣™細胞同樣可(kě)殺傷結核分(fēn)枝杆菌。近(jìn)年(nián)來(lái)€λ證明(míng)小(xiǎo)鼠感染牛分(fēn)枝杆菌後γ /&delta♣×φ♠;T細胞迅速彙集到(dào)炎症區(qū)，增殖的(de)主要(yào)是(shì)V 9&★>delta;2T細胞亞群，但(dàn)人(rén)活動性結核時(shí)此亞群有(yǒu)所下↓γδ‍(xià)降。

近(jìn)年(nián)來(lái)注意到(d×☆δào)γ /δT細胞攻擊的(de)¥‌✔主要(yào)是(shì)分(fēn)枝杆菌中的(de)一(yī)種熱(r☆≠è)休克蛋白(bái)(heat shock protein,HSP）€§ 。HSP是(shì)一(yī)種具有(yǒu)高(gāo)>©®度保守性的(de)蛋白(bái)質，從(cóng)原核細胞到(dào)動植物(wù)中均有(yǒu)，其氨基酸順序有(yǒu)50%同源。在正常生(shēng)物(wù)中含量極少(shǎo→ε)，但(dàn)在感染、發熱(rè)、細胞惡變等外(wài)界環境條件(jiàn)改變時(s"→∑©hí)即大(dà)量産生(shēng)，故HSP又(yòu)稱應激蛋白($ bái)（stress protein）。HSP在許多(duō)病原菌中均有(yǒu)，其氨基酸序₩±≤列有(yǒu)共同成分(fēn)，不(bù)同細菌引起的(de)亞臨床感染均可(kě)引起一(yσ✘₩σī)定程度相(xiàng)同的(de)免疫，被認為(wèi)是(shì)非特異性免疫。

結核的(de)免疫屬于感染免疫（infection∏≈ immunity），又(yòu)稱有(yǒu)菌免疫，即隻Ωγ↔有(yǒu)當結核分(fēn)枝杆菌或其組分(fēn)存在體(tǐ)∏®λ←內(nèi)時(shí)才有(yǒu)免疫力。一(yī)旦體(tǐ)內(nèi)的(de)γ≥結核分(fēn)枝杆菌或其組分(fēn)全部消∞€λ✘失，免疫也(yě)随之不(bù)存在。

免疫與超敏反應

随著(zhe)機(jī)體(tǐ)對(duì)結核分(fēn)枝Ω☆‍杆菌産生(shēng)保護作(zuò)用(yòng)的(de)同時(Ω α↔shí)，也(yě)可(kě)以看(kàn)到(dào)有(yǒu)遲發型超敏反應的(↔↕de)産生(shēng)，二者均為(wèi)T細胞介導的(de)結果。從>‍↔♣(cóng)郭霍現(xiàn)象(Koch phenomenon）可(kě)以看(kàn)到(dàγ÷σo)，将結核分(fēn)枝杆菌初次注入健康豚鼠皮下(xià)，10～14d後局部潰爛不('φ bù)愈，附近(jìn)淋巴結腫大(dà)，細菌擴散₹β至全身(shēn)，表現(xiàn)為(wèi)原發感染的(de)特點。若以結核分(fēn)枝杆菌對(&★ε∏duì)以前曾感染過結核的(de)豚鼠進行(xíng)再感染，則于1～2d內(nèi)局部迅速産×♦生(shēng)潰爛，易愈合。附近(jìn)淋巴結不(bù)腫大(dà)，細菌亦很(hěn)少(sδ→σhǎo)擴散，表現(xiàn)為(wèi)原∑₩≠∞發後感染的(de)特點。可(kě)見(j>γ↑σiàn)再感染時(shí)潰瘍淺、易愈合、不(bù)擴散，表明(míng)←$機(jī)體(tǐ)已有(yǒu)一(yī)定免疫力。但(dàn)再感染時(shí)潰瘍≥¶β發生(shēng)快(kuài)，說(shuō)明(míng)在産生(shēng)免疫的(de)&✔×同時(shí)有(yǒu)超敏反應的(de)參與。近(jìn)年(φσnián)來(lái)研究表明(míng)結核分(fēn)枝杆菌誘導機(jī)體(tǐ)産 £生(shēng)免疫和(hé)超敏反應的(de)π€物(wù)質不(bù)同。超敏反應主要(yào)由結核菌素蛋白(bái)和(hé)®♥♣•蠟質D共同引起，而免疫則由結核分(fēn)枝杆菌₩Ω↔核糖體(tǐ)RNA(rRNA）引起。二種不(bù)同抗原成分(f×©ēn)激活不(bù)同的(de)T細胞亞群釋放(fàng)出不(bù)同的(de)淋巴因子(zǐ)所緻。

5實驗室診斷編輯

結核菌素試驗

1.結核菌素試劑　以往用(yòng)舊(jiù)結•↓核菌素（old tuberculin,OT）。系将結核分(fēn)枝杆菌接種于甘油λ‍肉湯培養基，培養4～8周後加熱(rè)濃縮過濾制(zhì)成。稀釋2 000倍，↔φ®φ每0.1ml含5單位。目前都(dōu)用(yòng)純蛋白(bái)衍化(huà)σ 物(wù)（purified protein de×¶↔rivative,PPD）。PPD有(yǒu)二種：人(ré₩¥®n)結核分(fēn)枝杆菌制(zhì)成的(de)PPD-C和(hé)卡介苗制(zhì)±♦☆σ成的(de)BCG-PPD。每0.1ml含5單位。

2.試驗方法與意義　常規試驗分(fēn)别取2種PPD 5個(gè)單位注 π射兩前臂皮內(nèi)，48～72h後紅(hóng)腫硬結超過5mm者為(wèi)陽性，&ge≠↕™;15mm為(wèi)強陽性，對(duì)臨床診斷有(yǒu)意義。若PPD-C側紅★‍¶>(hóng)腫大(dà)于BCG-PPD側為(wèi)感染。反之，BCG-PPD側大(dà)于εβ&♥PPD-C側，可(kě)能(néng)系卡介苗接種所緻。

陰性反應表明(míng)未感染過結核分(fēn)枝杆菌，但(dàn)♠☆©應考慮以下(xià)情況：①感染初期，因結核分(fēn)枝杆菌感染後需4↕★‍周以上(shàng)才能(néng)出現(xiàn)超敏反應；②老(lǎo)年(nián)人'→(rén)；③嚴重結核患者或正患有(yǒu)其他(tā)傳染病∏♥，如(rú)麻疹導緻的(de)細胞免疫低(dī)下(xià)；④獲得(de)性細胞免疫低(dī Ω×±)下(xià)，如(rú)艾滋病或腫瘤等用(yòng)過免疫抑制(zhì)劑者。為(wèi)排除假陰性，國(guó)®¶®內(nèi)有(yǒu)的(de)單位加用(yòng)無菌植物(wù)血凝素（PHA）針劑，0σα₽.1ml含10μg作(zuò)皮試。若24h紅(hóng)腫大(dà)于PHA皮丘者為(wè₹β‌×i)細胞免疫正常，若無反應或反應不(bù)超過PHA皮丘者為(wèi)免疫低(dī)下(x<®'ià)。

結核菌γ幹擾素釋放(fàng)試驗

細胞免疫介導的(de)結核菌γ幹擾素釋放(fàng)試驗（T-cδ©ell interferon gamma release assays，TIGRA，又(yòu)稱↑☆IFNGRA或GRA）是(shì)近(jìn)年(nián)來(lái±✔)采用(yòng)酶聯免疫吸附測定（ELISA）或酶聯免疫斑點（ELISPOT）法定量檢出受檢者全血或外(wài)周血♠∑單個(gè)核細胞對(duì)結核分(fēn)枝杆菌特♥α∏異性抗原的(de)IFN-γ檢測釋放(δ&π₩fàng)反應，用(yòng)于結核菌潛伏感染的(de)診斷。IFN-&gamma &≈;為(wèi)Thl細胞分(fēn)泌的(de)一(yī)種細胞因子(zǐ)，不(bù)但(dànΩ→↓)能(néng)夠反映機(jī)體(tǐ)結≈λ♣核的(de)Thl細胞免疫情況，還(hái)與體(tǐ)內(nèi)結核菌的(de)抗原含✘©÷量密切相(xiàng)關。被結核分(fēn)σ≈∞枝杆菌抗原緻敏的(de)T細胞再遇到(dào)同類抗原時(s¶★‍hí)能(néng)産生(shēng)高(gāo)水(shuǐ)™©₹平的(de)IFN-γ，因此被用(yòng)于結核潛伏感染的(de)診斷。

目前美(měi)國(guó)FDA已批準的(de)基于ELISA的(de)Q"εφ'uantiFERON-TB（GIT-G）和(hé)歐洲使用(yòng)的(de)基于ELISPOφ÷εT的(de)T-Spot.TB，都(dōu)是(shì)以早期分(fēn)泌性抗原靶-6（E¥✔SAT-6）和(hé)培養濾液蛋白(bái)-10（CFP-10）為(wèi)抗原的(de)。$•其中，QFT-G又(yòu)出現(xiàn)了(le)一(yī)種用(yòng)試管÷§≠ 的(de)改良方法，稱為(wèi)QFT-GIT（QFT-inTube）。ESAT-6和(hé) ±£CFP-10都(dōu)是(shì)從(cóng)短(duǎn® ∏)期培養的(de)濾液中分(fēn)離(lí)的(de)低(dī)分(fēn)子(zǐ)↑&量蛋白(bái)質，具有(yǒu)良好(hǎo)的(de)免疫原性，而且它們↔'是(shì)選自(zì)結核分(fēn)枝杆菌基因組差異區(qū)1（re≤∞&gion of difference，RD1）基因編碼的(de)結核杆菌λλ '特異性蛋白(bái)。某些(xiē)TIGRA試驗除了(le)上(shàng)述2種抗原外(★‍↑wài)，還(hái)常用(yòng)TB7.7£₩©抗原。TB7.7是(shì)結核分(fēn)枝杆菌基因組差異區≥§↔(qū)13（RDl3）基因編碼的(de)↕‌∑結核杆菌特異性抗原。這(zhè)3種抗原在BCG和(hé)絕大(dà)部₩∞分(fēn)環境分(fēn)枝杆菌中都(dōu)缺失（除外(wài)堪薩斯分(fēn)枝杆菌、₹$↕γ海(hǎi)水(shuǐ)分(fēn)枝杆菌和(hé)蘇加分(fēn)枝杆 <$菌），因此避免了(le)與卡介苗和(hé)大(dà)<♦Ω♦多(duō)數(shù)非結核分(fēn)枝杆菌抗原的(de)交叉反應。

TIGRA的(de)敏感性和(hé)特異性都(dōu) ®♥₩強于TsT，特别是(shì)在HIV感染者、自(zì)身(s©©≠hēn)免疫性疾病、老(lǎo)人(rén)和(hé)幼兒(ér)等免疫力低π♥£(dī)下(xià)人(rén)群的(de)檢測中。全球有(yε‌↔↔ǒu)約1300萬人(rén)共同感染了(le)HIV和(hé)結核杆≤φ×菌。感染HIV的(de)LTBI由于免疫缺陷，↕×∏更容易從(cóng)潛伏感染發展為(wèi)活動性肺結核。Jiang等對(duì±€λα)BCG計(jì)劃接種區(qū)域的(de)100個(gè)HIV共感染患者用(yòng)T-S ↓≠®pot.TB檢測，結果顯示T-Spot.TB對(duì)于有(yǒu)過B≈ ∑CG接種曆史的(de)HIV共感染的(de)LTBI檢測比TsT更敏感快(ku©αài)速，而且特異性高(gāo)。Balcells××Ω等發現(xiàn)，QFT-G比TST在診斷HIV的(de)LTBI✘₹≈時(shí)更少(shǎo)受免疫抑制(zhì)的(de)影(y>φǐng)響。Stephan等發現(xiàn)，QFT-G和(hé)T-Spot.TB在檢測HIV患<∏者的(de)LTBI時(shí)比TST更敏感。QFT-G和(hé)T-Spot.TB≠<的(de)協同性很(hěn)差，對(duì↔<€)于不(bù)同CD4細胞數(shù)量的(de)患♠↓¥者有(yǒu)不(bù)同的(de)結果。Aichelburg等發現(xiàn)，QFTGI ♥✔T可(kě)以用(yòng)于HIV-1感染者的(de)活動性肺結核檢測。

腫瘤壞死因子(zǐ)α（TNF-&alp©π§ha;）是(shì)一(yī)種促炎細胞因子≥↓(zǐ)，在多(duō)種自(zì)身(shēn)免疫性疾病中起重要(≥>ε$yào)的(de)病理(lǐ)作(zuò)用(yòng)。但(∑₩λ dàn)是(shì)，抗TNF-α的(de)治療會(h↔σuì)導緻潛伏性肺結核轉變為(wèi)活動性肺結核，而自(zì)身(shα¶$δēn)免疫性疾病患者由于免疫抑制(zhì)。TST容易産生(shēng)↓<假陰性。研究顯示，QFT-G和(hé)T-Spot.TB在免疫↕✘介導炎症疾病（IMID）患者中檢測LTBI的(de)敏感性和(hé)特異性都(dōu)比TST高(™£σgāo)。終末期腎病（ESRD）患者感染結核分(fēn)枝杆菌的(de★✘)幾率比健康人(rén)高(gāo)10～φ↔∏25.3倍。Lee等比較了(le)QFT-Gλ•₽♥、T-Spot.TB和(hé)TsT在ESRD患者中LTBI的(de)診斷£₹，結果顯示QFT-G和(hé)T-Spot.TB的(de)結™₩₩δ果較類似，但(dàn)TsT和(hé)QFT-G、T-Spot.TB的(de)實驗結果相(xi&↕àng)差較遠(yuǎn)。T-Spot.TB的(de)檢出率比"'QFT-G高(gāo)（分(fēn)别為(wèi)46.9%和(π↓hé)40.0%）。然而，也(yě)有(yǒu)研究顯示QFT-G由于有(yǒu)許多(d↓≠©uō)不(bù)确定性結果，因此不(bù)能(néng)用(yòng)于類風(fēng)濕性關節炎LTBI的(de)檢測。

Bergamini等應用(yòng)QFT-G、QFTπβ-GIT和(hé)T-Spot.TB技(jì)術(shù γ<)對(duì)496個(gè)0-19歲的→≈§(de)兒(ér)童和(hé)青少(shǎo)σ♦¶年(nián)LTBI進行(xíng)檢測，結果發現(xiàn)2種QFT檢測得(de)出的αδ¶(de)結果更相(xiàng)似，QFT相(xiàng)對(duì)于T-Spot.TB在4歲以αβΩ下(xià)兒(ér)童中得(de)到(dào)的(de)非确定性結果更多(d€≠uō)。Chun等研究顯示，QFT-GIT比TsT在診斷接種過BCG的£‌₩ε(de)兒(ér)童中LTBI的(de)特異性更強。

上(shàng)述研究表明(míng)，TIGRA在HIV¥λ共感染、自(zì)身(shēn)免疫性疾病和(héγ∑)免疫力低(dī)下(xià)的(de)兒(ér)童中，對©σ•(duì)LTBI的(de)檢出率更高(gāo)。但×≥∞(dàn)是(shì)，TIGRA存在無法區(qū)分(fē≈<n)活動期和(hé)潛伏期結核、需要(yào)抽血 ‍<獲取淋巴細胞、要(yào)求專業(yè)的(de)操作(zuò)人(rén)♣≥←員(yuán)和(hé)具備相(xiàng)應條件(jiàn)£↓₩≠的(de)實驗室、樣品必須在采集後8h內(nèi)完成等缺點，現(xiàn)階段仍未能(néng)β§₩ 完全取代TsT。另外(wài)，現(xiàn)階段研究的(de)樣本都(d¶ōu)非常小(xiǎo)，也(yě)沒有(yǒu)診斷LTBI的(de)金(jīn)标準。因此，對φγ(duì)于TIGRA還(hái)有(yǒ≈‌✘u)待進一(yī)步研究。^[1]

微(wēi)生(shēng)物(wù)學檢查法

結核病的(de)症狀和(hé)體(tǐ)征往往•£不(bù)典型，雖可(kě)借助X線攝片診斷，±‌Ω但(dàn)确診仍有(yǒu)賴于細菌學檢查。

标本

标本的(de)選擇根據感染部位。可(kě)取痰、支氣管灌洗液、尿、糞、腦(nǎo)脊液或胸、腹水(shuǐ)。其他(tā)肺外(wài)感染可(k♣σ★ě)取血或相(xiàng)應部位分(fēn)泌↔®™π液或組織細胞。

直接塗片鏡檢

标本直接塗片或集菌後塗片，用(yòng)抗酸染色。若找到(dào)抗酸陽性菌即可(kě)初步診斷。☆'↔抗酸染色一(yī)般用(yòng)Ziehl-Neelsen法。為(wèi)>©'✔加強染色，可(kě)用(yòng)IK(intensified Kinyoun）法染色。将© ε石炭酸複紅(hóng)染色過夜，用(yòng)0'§↕.5% 鹽酸乙醇脫色30s，則包括大(dà)多(duō)結核分(fēn)枝杆菌L型也(yě₹±" )可(kě)著(zhe)色。為(wèi)提高(gāo)鏡檢→☆π®敏感性，也(yě)可(kě)用(yòng)金(jīn)胺染色，在熒光(guā≈✔ng)顯微(wēi)鏡下(xià)結核分(fēn)枝杆菌呈顯金(jīn)黃(huáng)色∑✔δ熒光(guāng)。

濃縮集菌

先集菌後檢查，可(kě)提高(gāo)檢出率。培養與動物(w★£↑ù)試驗也(yě)必須經集菌過程以除去(q ₹Ω$ù)雜(zá)菌。腦(nǎo)脊液和(hé)胸、腹水(s‌ huǐ)無雜(zá)菌，可(kě)直接離(lí)心沉澱集菌。痰、支氣管灌洗液、尿、糞等污染标λ™♠本需經4% NaOH（痰和(hé)堿的(de)比例為(wèi)1:4，尿、支∏↑↔→氣管灌洗液和(hé)堿的(de)比例為(wèi)1:®"£→1）處理(lǐ)15min，時(shí)間(jiān)過長(chánΩ¶g)易使結核分(fēn)枝杆菌L型與非結核分(fēn)枝杆菌死亡。尿标本先加5% 鞣酸、5%✘Ω↔₽ 乙酸各0.5ml于錐形量筒內(nèi)靜(jìng)置，取沉澱•∏↓≠物(wù)處理(lǐ)。處理(lǐ)後的(de)材料再離(lí)心沉澱。取沉澱物(w↑δù)作(zuò)塗片染色鏡檢。若需進一(yī)步作(zuò)∏$β♥培養或動物(wù)接種，應先用(yòng)酸中和(hé)後再離(≈λlí)心沉澱。

分(fēn)離(lí)培養

将經中和(hé)集菌材料接種于固體(tǐ)培養基，器(qì)皿口加橡皮塞于37℃培養，每周觀察1次。結核分(fēn)枝杆♠® ₩菌生(shēng)長(cháng)緩慢(màn)，一(γ‍yī)般需2～4周長(cháng)成肉眼可(kě)見(jiàn)的(de)落菌。液體(<∑tǐ)培養可(kě)将集菌材料滴加于含血清的(de)培養液，γΩ§‍則可(kě)于1～2周在管底見(jiàn)有(yǒu)顆§α÷¥粒生(shēng)長(cháng)。取沉澱物(wù÷£)作(zuò)塗片，能(néng)快(kuài)速獲€€δ得(de)結果，并可(kě)進一(yī)步作(zuò)生(shēng)化(huà)、藥敏₩¥'∑等測定和(hé)區(qū)分(fēn)結核分(fēn)枝杆菌與非結核分(fēn)枝杆菌。國♣÷(guó)內(nèi)學者已證明(míng)結核分(fēn)枝杆 ★π 菌L型可(kě)存在于血細胞內(nèi)或粘附于細胞表面。這(zhè)種患者往往血沉加快(kuài)，用(yòng)低(dī)滲鹽水(shuǐ)溶血₩ε"©後立即接種高(gāo)滲結核分(fēn)☆∑枝杆菌L型培養基能(néng)提高(gāo)培養 ≤≥&陽性率。

動物(wù)試驗

将集菌後的(de)材料注射于豚鼠腹股溝皮下×π (xià)，3～4周後若局部淋巴結腫大(d♠ ↓à)，結核菌素試驗陽轉，即可(kě)進行(xín↔¥‍g)解剖。觀察肺、肝、淋巴結等器(qì)官有(yǒu)無結核病變，并作(zuò)形态、培養∑→等檢查。若6～8周仍不(bù)見(jiàn)發病，也(y≥∑®₹ě)應進行(xíng)解剖檢查。

快(kuài)速診斷

一(yī)般塗片檢查菌數(shù)需5x103～4/ml，培養需1x102/ml，£π✔‌标本中菌數(shù)少(shǎo)于此數(shù)時(shí)不(bù)易獲←©得(de)陽性結果，且培養需時(shí)較長(cháng)。目前已将多(duō)聚酶鏈反應（PCR）擴增技(jì)術(shù)應用(yòng)于結核分(fēn)枝杆菌DNε↑A鑒定，每ml中隻需含幾個(gè)細菌即可(kě)獲得(de)陽性，且1?2d得(de)出結果。操作(zu♠↓≥ò)中需注意實驗器(qì)材的(de)污染問(wèn)題，以免出現 "•✔(xiàn)假陽性。又(yòu)細菌L型由于缺壁并有(yǒu)代償性細胞膜增厚，而一(yī)般常用(yòng)的(de)溶菌酶不(bù)能(néng)使細胞膜破裂釋出DNA，以緻造成PCR假陰性。用(yòng)組織磨碎‍©>©器(qì)充分(fēn)研磨使細胞破裂後，則可(kě)出現(xiàn)陽性。目前₩₩★→有(yǒu)條件(jiàn)的(de)單位使用(yòng)BACTEC法，以含14C棕榈酸♠€ Ω作(zuò)碳源底物(wù)的(de)7H12培養基，測量在細菌代謝(xiè)過程中所産生(shēng)的(de)14C量推算∞'(suàn)出标本中是(shì)否有(yǒu)抗酸杆菌，5～7d就(jiù)可(kě)出報(bào)告。

近(jìn)年(nián)來(lái)國(guó)內(n&♣★èi)外(wài)研究證明(míng)臨床各種類型的(de)肺結核患者中40% 左右分"×(fēn)離(lí)出L型。經治療的(de)結核病人(™>σ←rén)細菌型消失，L型常持續存在。有(yǒu)空(♠£∏kōng)洞患者痰中已不(bù)排細菌型者✘™，8% 左右仍可(kě)檢出L型。故有(§&≠yǒu)學者建議(yì)将多(duō)次₹∏™≥檢出L型亦作(zuò)為(wèi)結核病活動判斷标準之一(yī)，細菌型與L型均轉陰才能(néng)作(zuò)為(wèi)痰陰性。

6防治原則編輯

預防

近(jìn)20年(nián)國(guó)際 β$組織提出控制(zhì)結核病主要(yào)方法有(yǒu)€↓ε：①發現(xiàn)和(hé)治療痰菌陽性者；②新生(shēng)兒(ér)接種卡介苗®σ✔。約 80% 獲得(de)保護力。40年(nián)代中"♥ 國(guó)部份城(chéng)市(shì)調查肺結核病∞☆‍死率200/10萬以上(shàng)。解放(fàng)後衛生(shēng)條件(jiàn)改善，1∑λ≤973～1977顯示病死率已下(xià)降至30/10萬。但(d☆₹♠àn)1979年(nián)以來(lái)全國(guó)三π≥次大(dà)規模抽樣檢查疫情下(xià)降很(hěn)慢(màn)。197¥★•9～1990每年(nián)患病率遞降率2.8%，痰陽性遞降率為(w♦Ωèi)3.0%。目前死亡率19/10萬，仍為(wèi)其他(tā)傳染病之和(hé)的(de)2倍。衛生(shēng)部要(yào)求20 ↕¶₩00年(nián)新生(shēng)兒(é♥'♥r)卡介苗接種率達90%。據統計(jì)新生(shēng)兒(ér)時∑×γ✘(shí)接種過的(de)人(rén)以後的(de)發病率比未接種過的(≥≥de)減少(shǎo)約80%。

治療

利福平、異煙(yān)肼、乙胺丁醇、鏈黴素為(wèi)第一(yī)線藥物(wù)。利福平與異煙(yān)肼合用(yòng)可(±βkě)以減少(shǎo)耐藥性的(de)産生(shēng)。對(duì)嚴重感染，可(kě)以吡嗪酰胺與利福平及異煙(yān)肼合用(yòng)。1g幹酪竈或空(kōng)洞約含§≤♣₹結核分(fēn)枝杆菌106～10。每105～6菌可(kě)有(yǒu)1種耐藥突變産生(shē↕≈>≈ng)，對(duì)2種耐藥需菌1011，故以2藥聯合應用(yòng£∏→)為(wèi)宜。